Definició
La exposició no ocupacional consisteix en l’acte
d’exposar-se a fluids potencialment contaminats amb VIH, VHB o VHC, fora de
situacions laborals. En aquest context, són considerats fluids potencialment
infecciosos la sang, el semen, les secrecions vaginals, la llet materna i les
secrecions rectals amb sang.
Avaluació del risc de transmissió no ocupacional del VIH
La probabilitat de
transmissió del VIH dependrà de:
- Tipus d’exposició: l’agressió
sexual (violació) implica la possibilitat de laceració de la mucosa i, per
tant, de transmissió del VIH.
-
Estat virològic de la persona
a qui un s’exposa (font):
càrregues virals elevades o signes d’infecció avançada (xifra baixa de
limfòcits CD4 o de malalties definitòries de SIDA) així com l’existència
d’infecció aguda/recent incrementarien les possibilitats de transmissió.
- Presència
d'altres infeccions de transmissió sexual (ITS) o de ferides o
lesions en l'àrea genital exposada augmenten la transmissió.
- Aparició de
sagnat o menstruació durant una relació sexual incrementen el risc de
transmissió.
Tipus d’exposició no ocupacional.
-
Sexual consentida
-
Violació
-
Transfusió de sang o
hemoderivats
-
Accidents amb agulles o
objectes tallants
-
Contacte amb fluids o teixits
infectats
-
Mossegada
-
Transmissió perinatal i
lactància
Risc de transmissió del VIH segons la via de contagi:
|
Tipus d’exposició
|
Risc estimat de transmissió del VIH (%)
|
|
Transfusió de sang (una
unitat/bossa)
|
90-100
|
|
Recepció anal
|
0.1-3.0
|
|
Recepció vaginal
|
0.1-0.2
|
|
Penetració vaginal
|
0.03-0.09
|
|
Penetració anal
|
0.06
|
|
Sexe oro-genital receptiu
|
0-0.04
|
|
Punxada percutània amb agulla
|
0.3 [0.2-0.5 IC95%]
|
|
Compartir material d’injecció
|
0.67
|
|
Exposició mucosa
|
0.09 [0.006-0.5 IC95%]
|
Profilaxi
post-exposició (PPE)
Consideracions prèvies a la profilaxi post exposició no
ocupacional al VIH
Abans de plantejar el
tractament antiretroviral profilàctic cal confirmar que l'exposició al VIH
sigui de caràcter excepcional. En cas
d'exposicions repetides no es realitzarà profilaxi per tal d’evitar l’aparició
de resistències als fàrmacs antiretrovirals i s'informarà sobre els riscos i
les mesures de prevenció que cal adoptar per disminuir les possibilitats de
transmissió (evitar les pràctiques de risc –relacions durant menstruació per
exemple-, utilitzar correctament els mètodes de barrera – exemple: preservatiu-
i no compartir el material d'injecció de drogues).
Condicions que ha de
complir una exposició no ocupacional per a considerar l’ús de profilaxi
antiretroviral:
|
Font
|
Infecció pel VIH conegut o
desconegut amb factors de risc (usuari de drogues per via parenteral,
col·lectius amb prevalença elevada d’infecció pel VIH com per exemple els
homes que fan sexe amb homes...)
|
|
Tipus d’exposició
|
Exposició
amb un risc elevat: relació anal receptiva no protegida amb ejaculació,
intercanvi d’agulles o xeringuilles immediatament després d’haver sigut
utilitzades.
Exposició
amb un risc apreciable: relació vaginal receptiva no protegida, relació anal
receptiva no protegida sense ejaculació, relació vaginal o anal insertiva no
protegida, relació orogenital receptiva no protegida amb ejaculació.
|
|
Temps transcorregut des de l’exposició
|
Menys de 72
hores (ideal: lo més ràpid possible!!! < 2 hores)
|
Recomanacions de profilaxi post-exposició
Es recomanarà profilaxi post-exposició quan el cas font
tingui una infecció per VIH coneguda i hi
hagi un
risc apreciable per a la
seva transmissió.
Si el risc de transmissió és baix
o es desconeix si el cas font està
infectat pel VIH i no és possible efectuar una prova serològica
ràpida per a la detecció d'aquest, es considerarà la decisió d'efectuar PPE
de forma consensuada pel metge i la persona exposada, després
d'haver sospesat minuciosament els
potencials riscos i beneficis en el seu
cas particular.
Si no es coneix l'estat
VIH del cas font
però aquest és ADVP
o pertany a una
població la prevalença d'infecció pel VIH és
≥ 10%, s'actuarà
igual que si estigués infectat pel VIH.
Finalment, amb independència de l’estat serològic del cas
font i de les
altres consideracions anteriorment
esmentades, no es
recomanarà la PPE quan el risc de transmissió sigui mínim o nul.
Pautes de tractament
Habitualment cada hospital té un protocol definit per aquest casos i
que solen diferir mínimament entre ells ja que es solen basar en recomanacions
de Societats Mèdiques i Grups d’Experts; en aquest article, faig referència a
las del meu Centre on com a primera elecció recomanen TRUVADA® (tenofovir +
emtricitabina) + ISENTRES® (Raltegravir). Hi ha també definits altres
possibilitats farmacològiques, si hi ha al·lèrgies o intoleràncies prèvies.
També existeixen situacions especials com per exemple els
nens (< 12
anys)/adolescents i embarassades pels quals també hi ha recomanacions
específiques i protocol·litzades amb fàrmacs inclús diferents i dosificats
segons el pes i, fins i tot, en presentacions diferents (solucions o
suspensions orals)
Temps d’inici i de durada de la quimioprofilaxi
L'eficàcia
del tractament disminueix ràpidament després de l'exposició pel que es recomana
iniciar-lo en les primeres 6 hores del contacte (idealment <2h) i sempre
abans de transcorregudes 72 hores. La
durada del tractament és de 4 setmanes.
Recomanacions generals
Abans d'iniciar la PPE, sense que això suposi cap retard d' aquesta,
s'han de fer una sèrie d’analítiques i que també estan protocol·litzades i
solen incloure:
- Serologia de
VIH, VHB i VHC.
Sempre que
sigui
possible s'han de recollir totes les dades del cas font i efectuar un
seguiment serològic de la persona exposada, tant si es recomana PPE com si no.
- Hemograma i
bioquímica general que inclogui enzims hepàtics i paràmetres de funció renal.
- En cas
d’exposició sexual s’han de realitzar les proves diagnòstiques d'altres
infeccions de transmissió sexual (Sífilis, Gonococ, Clamídia, Herpes) i iniciar
una pauta de profilaxi antibiòtica en dosi única:
ceftriaxona: 125 mg im + metronidazole: 2 gr v.o + azitromicina: 1 gr v.o
(pauta activa davant de Sífilis, Gonococ, Clamídia i Tricomones vaginalis).
- Prova
d'embaràs a totes les dones que hagin tingut una exposició sexual.
- Avaluació del
risc de transmissió no ocupacional del VHB i/o VHC. En relació a l'hepatitis B
cal conèixer l'estat d'immunitat del subjecte exposat i vacunar o utilitzar
gammaglobulina anti-VHB o les dues en cas necessari (Annex 1).
- En l'exposició
parenteral és convenient conèixer l'estat vacunal en relació al tètanus i
vacunar o usar una dosi de record en cas necessari.
- VHC: no hi ha mesures
urgents a fer.
Atenció immediata
Habitualment
es realitza als serveis d’Urgències (en grans hospitals pot haver-hi algun
Servei que també ho pot fer en hores laborals); per tant, hem d’anar de la forma
més ràpida possible.
Sempre
cal abans de començar la PPE, que
la persona exposada signi un document de consentiment informat (risc/benefici
dels fàrmacs a rebre).
Posteriorment,
es derivarà al Servei que tingui encarregat el seguiment d’aquests pacients
(Medicina Interna, Infeccions o Medicina Laboral) on es revaluarà cada cas.
Si
la persona exposada ha iniciat la PPE es recomana realitzar un hemograma i una
bioquímica plasmàtica a les dues setmanes del seu inici. La resta del seguiment
ha de ser igual tant si se li administra profilaxi com si no.
El
calendari i les determinacions recomanades són:
- A
les 6 setmanes: hemograma, bioquímica i serologia per VIH, VHB i VHC. En cas de
contacte sexual s’afegirà Sífilis i Herpes 2.
- Als
3 mesos: serologia per VIH, VHB i VHC. En cas de contacte sexual s’afegirà
Sífilis i Herpes 2.
-
Als
6 mesos: serologia per VIH, VHB i VHC.
- Als
12 mesos: serologia per VHB
Es recomana recordar les mesures preventives de la
transmissió del VIH, VHB, VHC i altres ITS durant el seguiment (bàsicament
preservatiu).
ANNEX 1
REFERÈNCIA:
Heras E, FÀBREGA J, PEDROL E. Protocol de profilaxi POST EXPOSICIÓ
NO OCUPACIONAL AL VIH (Revisió 23-06-16). Fundació Sant Hospital. La Seu
d’Urgell (Lleida).
Dr. Enric Pedrol
Fundació Sant Hospital (La Seu d'Urgell)
L’Enric Pedrol Clotet
te 55 anys, es llicenciat i doctor en Medicina i Cirurgia per la Universitat de
Barcelona i té el títol d’Especialista de Medicina Interna després de fer la
residència segons el sistema M.I.R. a l’Hospital Clínic de Barcelona. La seva
activitat assistencial l’ha desenvolupada a l’Hospital Clínic de Barcelona
(1986-96), Hospital General de Granollers (1996-2008), Hospital de Sant Pau i
Santa Tecla i Hospital del Vendrell (2008-2014), Hospital de Figueres
(2014-2015) i a la Fundació Sant Hospital de la Seu d’Urgell (2016-ara) on és
el responsable de l’àrea mèdica (Urgències, SEM, Medicina Interna,
Especialitats Mèdiques i Geriatria –Sociosanitari i PADES-). Des de el primer
moment la seva activitat assistencial, docent i de recerca s’ha focalitzat en
l’estudi i tractament del VIH. El seu interès en la docència fa que hagi
impartit més de 250 xerrades a diversos nivells: congressos, escoles, societats
mèdiques, facultats, fundacions, centres d’assistència primària i associacions
de pares, ONGs o pacients entre d’altres. També és membre de diversos comitès
editorials i també d’organització o científics de congressos tant locals com
nacionals. En la seva recerca destaquen diverses beques obtingudes: FISs,
FIPSE, Farma indústria, Fundació La Marató de TV3, CICYT, Hospital Clínic i
d’àmbit local. Ha obtingut diversos premis atorgats per societats científiques
i congressos entre d’altres. Ha participat amb nombrosos protocols i estudis
(gairebé 100). Tot això es reflecteix amb més de 300 treballs
publicats (impact factor > 575) tant a revistes nacionals com internacionals.
També ha fet freqüents (més de 400) comunicacions a congressos tant nacionals
com internacionals.
A Catalunya prop de 75.000 persones formen part d'aquest grup. Molts van néixer
al voltant d'una horrible guerra, tots van viure joventut i adolescència sota
la dictadura franquista. Una gran part d'ells encara viuen armaritzats,
especialment les dones molt majoritàries. Ningú els va ensenyar que era axó de
l'orientació sexual o la identitat de gènere, era lleig, era brut, no era
natural, déu ho veia tot...
En l'actual marc de retallades pràcticament no hi ha campanyes de prevenció,
però, si acudim a les campanyes realitzades els darrers anys, és molt difícil
trobar una adreçada a persones grans. S'han realitzat campanyes dirigides a
joves, a bears (óssos), a persones de mitjana edat, a dones, a
persones transgènere ... però la gent gran és invisible. En una
ciutat com Barcelona és molt fàcil trobar-los en determinats locals d'ambient.
Avui gràcies a fàrmacs com la viagra o el cialis poden
desenvolupar plenament la seva vida sexual. Però molts grans creuen que el VIH
no va amb ells, i quan apareixen símptomes prefereixen no dir res, són persones
que majoritàriament viuen armaritzades.
En molts casos els matrimonis o les parelles són separades en entrar als
centres residencials. Molts gais, lesbianes o bisexuals opten per tornar a
l'armari, però aquells que viuen amb VIH i les persones transgènere ho tenen
molt complicat. No sempre és així, per sort, a Barcelona s'han començat a donar
formació als treballadors dels centres a través de la Fundació Enllaç. Però
estem molt lluny per arribar a una situació de discriminació zero.
Leopold Estapé. 62 anys. Expert en temes d'història LGTB, VIH i gent gran.
