PROFILAXI POST EXPOSICIÓ NO LABORAL AL VIH

Definició

La exposició no ocupacional consisteix en l’acte d’exposar-se a fluids potencialment contaminats amb VIH, VHB o VHC, fora de situacions laborals. En aquest context, són considerats fluids potencialment infecciosos la sang, el semen, les secrecions vaginals, la llet materna i les secrecions rectals amb sang.

Avaluació del risc de transmissió no ocupacional del VIH

La probabilitat de transmissió del VIH dependrà de:

-   Tipus d’exposició: l’agressió sexual (violació) implica la possibilitat de laceració de la mucosa i, per tant, de transmissió del VIH.

-   Estat virològic de la persona a qui un s’exposa (font): càrregues virals elevades o signes d’infecció avançada (xifra baixa de limfòcits CD4 o de malalties definitòries de SIDA) així com l’existència d’infecció aguda/recent incrementarien les possibilitats de transmissió.

-   Presència d'altres infeccions de transmissió sexual (ITS) o de ferides o lesions en l'àrea genital exposada augmenten la transmissió.

-   Aparició de sagnat o menstruació durant una relació sexual incrementen el risc de transmissió.

Tipus d’exposició no ocupacional.

-        Sexual consentida

-        Violació

-        Transfusió de sang o hemoderivats

-        Accidents amb agulles o objectes tallants

-        Contacte amb fluids o teixits infectats

-        Mossegada

-        Transmissió perinatal i lactància

Risc de transmissió del VIH segons la via de contagi:

Tipus d’exposició	Risc estimat de transmissió del VIH (%)
Transfusió de sang  (una unitat/bossa)	90-100
Recepció anal	0.1-3.0
Recepció vaginal	0.1-0.2
Penetració vaginal	0.03-0.09
Penetració anal	0.06
Sexe oro-genital receptiu	0-0.04
Punxada percutània amb agulla	0.3 [0.2-0.5 IC95%]
Compartir material d’injecció	0.67
Exposició mucosa	0.09 [0.006-0.5 IC95%]

Profilaxi post-exposició (PPE)

Consideracions prèvies a la profilaxi post exposició no ocupacional al VIH

Abans de plantejar el tractament antiretroviral profilàctic cal confirmar que l'exposició al VIH sigui de caràcter excepcional.  En cas d'exposicions repetides no es realitzarà profilaxi per tal d’evitar l’aparició de resistències als fàrmacs antiretrovirals i s'informarà sobre els riscos i les mesures de prevenció que cal adoptar per disminuir les possibilitats de transmissió (evitar les pràctiques de risc –relacions durant menstruació per exemple-, utilitzar correctament els mètodes de barrera – exemple: preservatiu- i no compartir el material d'injecció de drogues).

Condicions que ha de complir una exposició no ocupacional per a considerar l’ús de profilaxi antiretroviral:

Font	Infecció pel VIH conegut o desconegut amb factors de risc (usuari de drogues per via parenteral, col·lectius amb prevalença elevada d’infecció pel VIH com per exemple els homes que fan sexe amb homes...)
Tipus d’exposició	Exposició amb un risc elevat: relació anal receptiva no protegida amb ejaculació, intercanvi d’agulles o xeringuilles immediatament després d’haver sigut utilitzades. Exposició amb un risc apreciable: relació vaginal receptiva no protegida, relació anal receptiva no protegida sense ejaculació, relació vaginal o anal insertiva no protegida, relació orogenital receptiva no protegida amb ejaculació.
Temps transcorregut des de l’exposició	Menys de 72 hores (ideal: lo més ràpid possible!!! < 2 hores)

Recomanacions de profilaxi post-exposició

Es recomanarà profilaxi post-exposició quan el cas font tingui una infecció per VIH coneguda i hi hagi un risc apreciable per a la seva transmissió.

Si el risc de transmissió és baix o es desconeix si el cas font està infectat pel VIH i no és possible efectuar una prova serològica ràpida per a la detecció d'aquest, es considerarà la decisió d'efectuar PPE de forma consensuada pel metge i la persona exposada, després d'haver sospesat minuciosament els potencials riscos i beneficis en el seu cas particular.

Si no es coneix l'estat VIH del cas font però aquest és ADVP o pertany a una població la prevalença d'infecció pel VIH és ≥ 10%, s'actuarà igual que si estigués infectat pel VIH.

Finalment, amb independència de l’estat serològic del cas font i de les altres consideracions anteriorment esmentades, no es recomanarà la PPE quan el risc de transmissió sigui mínim o nul.

Pautes de tractament

Habitualment cada hospital té un protocol definit per aquest casos i que solen diferir mínimament entre ells ja que es solen basar en recomanacions de Societats Mèdiques i Grups d’Experts; en aquest article, faig referència a las del meu Centre on com a primera elecció recomanen TRUVADA® (tenofovir + emtricitabina) + ISENTRES® (Raltegravir). Hi ha també definits altres possibilitats farmacològiques, si hi ha al·lèrgies o intoleràncies prèvies.

També existeixen situacions especials com per exemple els nens (< 12 anys)/adolescents i embarassades pels quals també hi ha recomanacions específiques i protocol·litzades amb fàrmacs inclús diferents i dosificats segons el pes i, fins i tot, en presentacions diferents (solucions o suspensions orals)

Temps d’inici i de durada de la quimioprofilaxi

L'eficàcia del tractament disminueix ràpidament després de l'exposició pel que es recomana iniciar-lo en les primeres 6 hores del contacte (idealment <2h) i sempre abans de transcorregudes 72 hores. La durada del tractament és de 4 setmanes. 

Recomanacions generals

Abans d'iniciar la PPE, sense que això suposi cap retard d' aquesta, s'han de fer una sèrie d’analítiques i que també estan protocol·litzades i solen incloure:

-    Serologia de VIH, VHB i VHC.

Sempre que sigui possible s'han de recollir totes les dades del cas font i efectuar un seguiment serològic de la persona exposada, tant si es recomana PPE com si no.

- Hemograma i bioquímica general que inclogui enzims hepàtics i paràmetres de funció renal.

-  En cas d’exposició sexual s’han de realitzar les proves diagnòstiques d'altres infeccions de transmissió sexual (Sífilis, Gonococ, Clamídia, Herpes) i iniciar una pauta de profilaxi antibiòtica en dosi única: ceftriaxona: 125 mg im + metronidazole: 2 gr v.o + azitromicina: 1 gr v.o (pauta activa davant de Sífilis, Gonococ, Clamídia i Tricomones vaginalis).

-    Prova d'embaràs a totes les dones que hagin tingut una exposició sexual.

-     Avaluació del risc de transmissió no ocupacional del VHB i/o VHC. En relació a l'hepatitis B cal conèixer l'estat d'immunitat del subjecte exposat i vacunar o utilitzar gammaglobulina anti-VHB o les dues en cas necessari (Annex 1).

-    En l'exposició parenteral és convenient conèixer l'estat vacunal en relació al tètanus i vacunar o usar una dosi de record en cas necessari.

-    VHC: no hi ha mesures urgents a fer.

Atenció immediata

 

Habitualment es realitza als serveis d’Urgències (en grans hospitals pot haver-hi algun Servei que també ho pot fer en hores laborals); per tant, hem d’anar de la forma més ràpida possible.

Sempre cal abans de començar la PPE, que la persona exposada signi un document de consentiment informat (risc/benefici dels fàrmacs a rebre).

Posteriorment, es derivarà al Servei que tingui encarregat el seguiment d’aquests pacients (Medicina Interna, Infeccions o Medicina Laboral) on es revaluarà cada cas.

Si la persona exposada ha iniciat la PPE es recomana realitzar un hemograma i una bioquímica plasmàtica a les dues setmanes del seu inici. La resta del seguiment ha de ser igual tant si se li administra profilaxi com si no.

El calendari i les determinacions recomanades són:

-   A les 6 setmanes: hemograma, bioquímica i serologia per VIH, VHB i VHC. En cas de contacte sexual s’afegirà Sífilis i Herpes 2.

-    Als 3 mesos: serologia per VIH, VHB i VHC. En cas de contacte sexual s’afegirà Sífilis i Herpes 2.

-    Als 6 mesos: serologia per VIH, VHB i VHC.

-    Als 12 mesos: serologia per VHB

Es recomana recordar les mesures preventives de la transmissió del VIH, VHB, VHC i altres ITS durant el seguiment (bàsicament preservatiu).

ANNEX 1

 

REFERÈNCIA:

Heras E, FÀBREGA J, PEDROL E. Protocol de profilaxi POST EXPOSICIÓ NO OCUPACIONAL AL VIH (Revisió 23-06-16). Fundació Sant Hospital. La Seu d’Urgell (Lleida).

Dr. Enric Pedrol

Fundació Sant Hospital (La Seu d'Urgell) 

 

L’Enric Pedrol Clotet te 55 anys, es llicenciat i doctor en Medicina i Cirurgia per la Universitat de Barcelona i té el títol d’Especialista de Medicina Interna després de fer la residència segons el sistema M.I.R. a l’Hospital Clínic de Barcelona. La seva activitat assistencial l’ha desenvolupada a l’Hospital Clínic de Barcelona (1986-96), Hospital General de Granollers (1996-2008), Hospital de Sant Pau i Santa Tecla i Hospital del Vendrell (2008-2014), Hospital de Figueres (2014-2015) i a la Fundació Sant Hospital de la Seu d’Urgell (2016-ara) on és el responsable de l’àrea mèdica (Urgències, SEM, Medicina Interna, Especialitats Mèdiques i Geriatria –Sociosanitari i PADES-). Des de el primer moment la seva activitat assistencial, docent i de recerca s’ha focalitzat en l’estudi i tractament del VIH. El seu interès en la docència fa que hagi impartit més de 250 xerrades a diversos nivells: congressos, escoles, societats mèdiques, facultats, fundacions, centres d’assistència primària i associacions de pares, ONGs o pacients entre d’altres. També és membre de diversos comitès editorials i també d’organització o científics de congressos tant locals com nacionals. En la seva recerca destaquen diverses beques obtingudes: FISs, FIPSE, Farma indústria, Fundació La Marató de TV3, CICYT, Hospital Clínic i d’àmbit local. Ha obtingut diversos premis atorgats per societats científiques i congressos entre d’altres. Ha participat amb nombrosos protocols i estudis (gairebé 100). Tot això es reflecteix amb més de 300 treballs publicats (impact factor > 575) tant a revistes nacionals com internacionals. També ha fet freqüents (més de 400) comunicacions a congressos tant nacionals com internacionals.